CASO DE FISURA CON 3 CONDUCTOS MESIALES

Deciamos ayer...................................

Después de más de un año en blanco ( parece que el 2013 ha sido un año atareado y escribir un blog es más laborioso de lo que parece ) vuelvo con ánimos renovados a contaros cosas y casos que tienen que ver con la endodoncia.

Como primer caso para iniciar esta nueva etapa os traigo uno que he tratado recientemente y que me sirve para comentar algo sobre FISURAS, ANATOMIAS COMPLICADAS y LIMAS MUY FLEXIBLES.

Se trata de un paciente de mediana edad sin nada reseñable en la historia clínica y dental que ya en el interrogatorio nos cuenta algo orientador : comiendo un buen chuletón de buey muerde sin querer un hueso y ve las estrellas.
A partir de ahi empieza con molestias en el cuadrante inferior izquierdo que con el paso del tiempo van aumentando de forma que no puede comer por ahí y tiene sensibilidad a los cambios de temperatura . En el momento actual la sensibilidad ha disminuido pero ya tiene un dolor constante.
Como tiene una obturación de amalgama antigua que se ha roto en el 36 , se la cambian por una de resina achacando a esa fractura de la amalgama el comienzo de sus síntomas. Como estos no sólo no remiten sino que aumentan me lo envían para que lo valore.

En la exploración vemos percusión positiva, vitalidad disminuida, sondaje negativo y en la inspección una fisurita que salta el reborde marginal mesial.

En la radiografía no vemos que esa obturación sea tan profunda como para estar afectando a la pulpa.

La cámara está algo retraida y con pulpolitos .El conducto mesial empieza más ancho pero se estrecha de repente en el tercio coronal y se ve algo de ensanchamiento del ligamento periodontal en la zona apical de la raíz mesial.

Todos estos datos están apuntando a nuestra primera sospecha : el paciente se ha fisurado la corona del molar en un accidente masticatorio  (no es bruxista ni apretador) lo que ha terminado afectando a la pulpa produciendo primero una inflamación que está dejando paso a una necrosis y periodontitis apical.

El problema con las fisuras es lo incierto de su pronóstico que habrá que trasmitir al paciente.

Depende de muchas cosas : hasta donde lleguen ( si se meten en la entrada de los conductos es mejor extraer), si el paciente tiene hábitos lesivos (apretador o bruxista), si ocluye contra coronas de porcelana cuya dureza es mayor..... 

En cualquier caso la reconstrucción tendrá que ser preferentemente adhesiva, con protección cuspídea y una oclusión perfectamente controlada y suave. Una incrustación de resina podría ser una buena opción.

En nuestro caso la fisura llegaba a la cámara pero no bajaba hasta el suelo.

El microscopio es de gran ayuda para poder evaluar la trayectoria y dimensiones de la misma. 

Los conductos mesiales apenas sangraban y si lo hacía el distal.

Cuando exploramos para localizar los conductos nos encontramos con la siguiente sorpresa: había tres conductos mesiales.

La prevalencia de esta particularidad anatómica oscila según los estudios entre el 0-15% tal como nos indican en su magnífica revisión bibliográfica  Leopoldo Forner y colaboradores (2008) siendo el mayor porcentaje el obtenido en estudios con técnicas de imagen más avanzadas con lo que se acerca más a la realidad.

Por tanto siempre debemos intentar descartar su existencia usando suavemente los ultrasonidos sobre la línea entre  los conductos ML y MV y con la ayuda de la sonda recta 

Con la ayuda del microscopio y la punta de ultrasonidos Start-X nº 3 conseguimos localizar tres entradas independientes y al hacer la conductometría vimos que eran del tipo confluyente es decir que terminaban los tres juntos.

Eran unos conductos muy estrechos y el acceso al Mesiocentral un poco complicado por el ángulo de inserción de las limas . No queríamos remodelar la pared mesial para que nos facilitase la entrada a fin de no debilitarla.

Esto nos decidió a utilizar unas limas mecánicas : las HyFlex CM (Coltene) que aun siendo de níquel titanio pueden ser precurvadas debido a su nueva aleación CM Wire .

Gracias a esta aleación son además unas limas más flexibles y resistentes a la fatiga cíclica que las limas de NiTi convencional.

En una próxima entrada os hablaré más extensamente de estas limas que estoy empezando a utilizar y que me estan causando una excelente impresión.

Elegimos el conducto mesio lingual como conducto principal por ser el más accesible y fácil de instrumentar.

Utilizamos la lima 25.08 de este sistema para hacer un preflaring en todos los conductos y terminamos con una 25.04 en los mesiales y 30.04 en distal

Para obturar elegimos una gutapercha Autofit de conicidad .04 cortada a diámetro 25 tanto en ML como en MV y en el Mcentral utilizamos conos Fine ya que se unía muy tempranamente a los otros dos.

En la radiografía final en orto podemos apreciar lo extremadamente conservadora que es la preparación de los conductos con estas limas lo que en este caso de fisura nos es especialmente conveniente para minimizar todo lo que suponga desgaste de estructura dentaria.